Relatório · Fase 1b

Câncer de esôfago: registro hospitalar, agrupamentos espaciais e tendências

Três verificações adicionais sobre os sinais de câncer de esôfago da Fase 1 (relatório técnico). English version.

Autor: Clériston Almeida Capistrano (ORCID 0009-0008-5280-1869) · pesquisador independente, sem formação na área da saúde · cledon.org

Resumo

A Fase 1 encontrou 16 municípios, fora de capitais, do entorno de capitais e de polos de tratamento, com mortalidade por câncer de esôfago acima da esperada para o próprio estado em 2020–2024, e mostrou que o excesso já existia em 2015–2019. Esta Fase 1b faz três verificações adicionais, com plano de análise registrado localmente no git (commit 84533e1) antes de qualquer resultado. O que não estava no plano está marcado como não pré-especificado.

• Registro hospitalar (RHC/INCA), uma fonte diferente das declarações de óbito. Comparamos a participação do câncer de esôfago entre os casos de câncer de residentes atendidos em hospitais com a do próprio estado (razão de incidência proporcional, RIP). Todos os 16 apresentaram RIP acima de 1; 14 atenderam ao critério RIP > 1 e p < 0,05. A RIP agrupada de 2,69 (IC 95% 2,38 – 3,04) descreve a participação do câncer de esôfago entre os cânceres registrados nos hospitais; não significa que o risco na população seja 2,69 vezes maior.
• Agrupamentos espaciais. A varredura encontrou 24 áreas com excesso de mortalidade por câncer de esôfago dentro do próprio estado. 15 dos 16 municípios estão dentro delas, e 15 áreas não contêm nenhum dos 16. 22 das 24 áreas também tinham excesso em 2015–2019.
• Tendências. Considerando os 16 municípios em conjunto, a RMP de câncer de esôfago permaneceu acima de 1 em cada ano de 2015 a 2024; individualmente, isso ocorreu em 6 deles. Nas áreas da varredura, o excesso é persistente ao longo do período, com leve alta.
• Esses resultados sustentam que o excesso é persistente e aparece em duas fontes diferentes. Não distinguem um excesso real de vieses comuns às duas fontes e não estabelecem causalidade.

1. Cruzamento com o Registro Hospitalar de Câncer (RHC/INCA)

Por quê. A mortalidade vem das declarações de óbito. O RHC registra os casos atendidos em hospitais, com o diagnóstico e, em geral, o tipo histológico do tumor. Se o excesso também aparecer ali, fica menos provável que seja só um problema de preenchimento das declarações de óbito.

Como. Bases nacionais do Integrador RHC (INCA), por ano da primeira consulta, de 2015 a 2022 (2023 como sensibilidade, porque está incompleto); casos analíticos; município de residência do paciente; localização C00–C97, exceto C44. Como o RHC não cobre todos os hospitais, não comparamos com a população. Usamos a razão de incidência proporcional (RIP): casos de esôfago observados ÷ esperados, com o esperado dado pela fração de esôfago entre os cânceres do próprio estado, por sexo e faixa etária. "Corrobora" = RIP > 1 e p < 0,05 (Poisson unilateral).

Um problema encontrado e corrigido. Na base nacional baixada sem os hospitais de São Paulo (3.970.130 linhas nos 9 anos), toda linha aparece um número par de vezes: em cada ano, todas as linhas idênticas (todos os campos, inclusive hospital e datas) repetem-se 2, 4, 6 ou mais vezes, e nenhuma aparece um número ímpar de vezes. Em 2019, por exemplo, foram 257.655 linhas repetidas 2 vezes, 585 repetidas 4 vezes e 82 repetidas 6 ou mais vezes. Interpretamos isso como o arquivo inteiro duplicado; as linhas repetidas 4, 6 ou mais vezes seriam registros que já se repetiam na origem. Por isso, dividimos por dois o número de vezes que cada linha aparece. Uma conferência independente apoia essa leitura: em 2019, metade das linhas dessa base (259.093) é exatamente o número de linhas de hospitais fora de São Paulo na base nacional que inclui SP, que não vem duplicada. A correção não muda as razões, mas evita intervalos de confiança indevidamente estreitos.

Tabela 1. Os 16 municípios no RHC, 2015–2022.

Tabela 2. RIP agrupada por região, 2015–2022.

Sensibilidade. Com 2023 incluído: 14 de 16. Com a base nacional que inclui os hospitais de São Paulo (baixada separadamente, sem duplicação; não pré-especificado): 14 de 16, RIP agrupada 2,71 (IC 95% 2,39 – 3,06).

Concordância geral. Entre os municípios com pelo menos 5 óbitos esperados por câncer de esôfago, a RMP de mortalidade e a RIP do RHC andam juntas: correlação de Spearman 0,52 nos estados com sinais (746 municípios) e 0,40 no Brasil, com a base que inclui SP.

Tabela 3. Descritivos dos casos de esôfago no RHC, 2015–2022 (sem limiar).

* Entre os casos com a informação preenchida. Álcool e tabaco têm muitos campos "sem informação" e não medem quantidade nem tipo de bebida.

Nos 16 municípios, 84,7% dos casos de esôfago são carcinoma epidermoide, o tipo associado a bebidas muito quentes, álcool e tabaco, um pouco acima do observado nos estados. As proporções registradas de álcool e tabaco ficam acima das de alguns estados e abaixo das de outros, com preenchimento e composição de pacientes diferentes. Esses dados descritivos não permitem determinar se diferenças de exposição a álcool e tabaco explicam os sinais encontrados.

Ressalvas. O RHC não é de base populacional, e o próprio INCA ressalta que registros hospitalares não medem a incidência na população. Na maioria dos 16 municípios há menos casos no RHC do que óbitos no SIM nos mesmos anos (última coluna da Tabela 1). Essa razão pode sugerir diferenças de cobertura, mas não mede diretamente a completude, porque primeiras consultas e óbitos do mesmo período não são necessariamente as mesmas pessoas. A RIP só é válida se a cobertura não depender do tipo de câncer; por exemplo, se pacientes com câncer de esôfago não forem mais encaminhados a hospitais com RHC do que pacientes com outros cânceres. Os anos do RHC se sobrepõem em parte ao período usado para escolher os municípios (2020–2024), mas a fonte é diferente.

2. Agrupamentos espaciais (varredura de Kulldorff)

Como. Procuramos, em todo o Brasil, círculos de municípios vizinhos, com até 100 km de raio e até 1 milhão de habitantes, com mais óbitos por câncer de esôfago em 2020–2024 do que o esperado para o próprio estado (modelo de Poisson). O valor de p vem de 999 simulações. O método olha regiões, não municípios isolados: pode achar excessos espalhados por vários municípios pequenos que, sozinhos, não chegariam a ser sinais. Agrupamentos secundários sem sobreposição foram mantidos se p < 0,05. Cada área foi testada em 2015–2019 (replica se RMP > 1 e p < 0,05).

municípios dentro dos 24 agrupamentos de câncer de esôfago (p < 0,05) · os 16 municípios com sinal. Fontes: SIM/DATASUS, Censo 2022 e malhas do IBGE.

Tabela 4. Os 24 agrupamentos de câncer de esôfago, em ordem de força estatística.

* Não pré-especificado: a mesma RIP do RHC, 2015–2022, aplicada à área de cada agrupamento, com a base que inclui os hospitais de São Paulo. Com 999 simulações, o menor valor de p possível é 0,001. Variação anual: ver seção 3.

22 dos 24 agrupamentos também tinham excesso em 2015–2019. No RHC, 20 dos 24 têm RIP acima de 1 com p < 0,05. Nos outros quatro, as fontes não concordam: Rio das Flores (RJ) e Arapeí (SP) têm fração de esôfago abaixo da esperada no RHC (RIP 0,72 e 0,60); Casa Branca (SP) fica pouco acima, sem significância (1,11); e São Domingos (GO) tem poucos casos no RHC. Dos 16 municípios com sinal, só Dom Feliciano (RS) ficou fora dos agrupamentos.

Outros grupos de câncer (exploratório). A mesma varredura nos outros 12 grupos, sem correção entre eles. Esses agrupamentos incluem capitais e cidades grandes, onde diferenças de diagnóstico, registro e endereço pesam mais, e não foram examinados em detalhe.

3. Tendências anuais, 2015–2024

Como. Óbitos por ano, lidos de novo dos mesmos arquivos do SIM (a soma confere exatamente com as bases da Fase 1). Esperados com as taxas do próprio estado no mesmo ano; população interpolada entre os Censos de 2010 e 2022 até 2021, e a de 2022 depois. A variação anual vem de uma regressão de Poisson com os esperados como offset; os erros-padrão foram corrigidos para sobredispersão (quasi-Poisson), detalhe não previsto no plano.

Razão de mortalidade padronizada (RMP) por câncer de esôfago nos 16 municípios, por região. Acima de 1 = mais óbitos que o esperado para o estado, na mesma idade e sexo. A faixa sombreada é o período usado para escolher os municípios.

Considerando os 16 municípios em conjunto, a RMP permaneceu acima de 1 em cada ano de 2015 a 2024 (de 1,58 a 3,58). Individualmente, 6 dos 16 ficaram acima de 1 em todos os anos; Dom Feliciano ficou acima em 6 dos 10 anos e Riozinho em 7, com poucos óbitos por ano. A alta aparente (6,5% ao ano; IC 95% 3,4 a 9,7) é em boa parte esperada por construção, porque os municípios foram escolhidos por terem excesso em 2020–2024. Nas áreas da varredura, o excesso é persistente ao longo do período, mas não estável: em conjunto, a RMP variou 1,2% ao ano (IC 95% 0,6 a 1,9), uma leve alta; 18 dos 24 agrupamentos ficaram acima do esperado em todos os 10 anos; 4 têm tendência de alta e 0 de queda. A mesma ressalva vale para eles: os agrupamentos também foram selecionados pelo excesso em 2020–2024, o que tende a produzir inclinações positivas por construção. A Fase 1c estende a série para 1996–2014, com dados que não participaram da seleção: https://cledon.org/fase1c.

4. O que isto sugere, com cautela

O excesso de mortalidade por câncer de esôfago nesses municípios (1) não está só nas declarações de óbito: aparece também nos casos atendidos em hospitais, com tipo histológico; (2) faz parte de áreas regionais maiores, algumas sem nenhum município que chamasse atenção sozinho; e (3) é persistente ao longo do período de 2015 a 2024, considerando os municípios em conjunto. Isso torna mais justificável investigar essas regiões, mas não diz por quê. Vieses comuns às duas fontes, como acesso a diagnóstico ou endereço informado, continuam possíveis, e os dados não medem exposições individuais. O passo seguinte mais informativo é levar esses achados a epidemiologistas e às secretarias estaduais de saúde, e comparar com registros de câncer de base populacional onde existirem. A Fase 2 (https://cledon.org/fase2) descreve características municipais associadas a esse excesso.

5. Limitações

• Estudos ecológicos: dizem respeito a municípios e regiões, não a pessoas.
• O RHC cobre só os hospitais que enviam dados; a cobertura varia entre estados (Goiás, por exemplo, tem poucos casos). A base nacional sem SP vinha duplicada (corrigido).
• Varredura com janelas circulares e limites definidos no plano (100 km, 1 milhão de habitantes); outros limites podem gerar áreas diferentes. Os agrupamentos dos outros 12 grupos não foram examinados.
• População anual interpolada; as tendências dependem dessa aproximação.
• Análises feitas por pesquisador independente, sem formação na área da saúde, com assistência de IA (Claude, da Anthropic) para escrever o código e os textos, sob revisão humana. Nenhum modelo de aprendizado de máquina foi treinado ou avaliado.

6. Reprodução

Código em https://cledon.org/codigo. Plano: PLANO-fase1b.md (commit 84533e1). Depois dos passos da Fase 1 (incluindo validar.py): baixar.py rhc rhc-sp; contar_anual.py; varredura.py; rhc.py e rhc.py com-sp (que leem os agrupamentos da varredura); tendencias.py; gerar_fase1b.py. Resultados em CSV na página do mapa (https://cledon.org/mapa) e no depósito do Zenodo. O SHA-256 das bases do RHC está em hashes_entradas.csv.

Em memória de Francisco Cledio Capistrano (F.C.C.).